TORCH-инфекции. Прегравидарная подготовка

TORCH-инфекции. Прегравидарная подготовка

Какие обследования необходимо провести будущей маме, планирующей свою беременность?

Если мы рассмотрим предлагаемые пакеты обследований ведущих научно-исследовательских лабораторий города, то они будут следующими:

Комплексное обследование «Хочу стать мамой» (предложение лаборатории ИНВИТРО): ВИЧ; сифилис TPHA; гепатит В; гепатит С; токсоплазмоз; краснуха; цитомегаловирус; герпес; хламидия; группа крови, Rh-принадлежность; АЛТ; АСТ; билирубин общий; глюкоза; креатинин; мочевина; общий белок крови; белковые фракции; кальций; K, Na, Cl; ФСГ, ЛГ; пролактин; эстрадиол; прогестерон; ТТГ; ОАМ.

Думаю, необходимо уточнить на приеме целесообразность проведения всех обследований.

У каждой пары своя ситуация и, соответственно, своя прегравидарная подготовка.

Если в истории семьи, к несчастью, были самопроизвольные аборты, выкидыши, замершие беременности, необходимо прежде всего обратить внимание на некоторые генетические обследования.

Если будущая мама имеет резус-отрицательную принадлежность крови, необходимо исследовать резус-принадлежность партнера, чтобы понимать, будущая беременность будет резус-конфликтной или нет.

Важно также определить группу крови будущих родителей, поскольку, кроме резус- несовместимости можно столкнуться с проблемой групповой несовместимости.

Когда у женщины предыдущие беременности протекали с явлениями угрозы с кровотечениями, имеет смысл уделить внимание изучению системы гемостаза (свертывающей, антисвертывающей систем, фактора Виллебранта).

При подозрении на антифосфолипидный синдром важно определить наличие антифосфолипидных антител в крови будущей матери.

Готовясь к зачатию, необходимо со своим акушер-гинекологом определить значимость тех или иных исследований. Не нужно нести бессмысленные финансовые потери, поскольку многие анализы включены приказом МИНЗДРАВа в плановое обследование женщины во время беременности.

Я всегда на приеме обсуждаю со своими пациентками целесообразность и необходимость каждого анализа и предлагаю перечень самых необходимых.

Ниже Вашему вниманию я предоставлю некоторые важные исследования, имеющие большую клиническую значимость и почему-то часто игнорируемые пациентами:

- ген метилентетрагидрофолатредуктазы (очень важно при рождении детей с дефектом нервной трубки, синдромом Дауна, заечьей губой, волчьей пастью, невынашивании);

- исследование кариотипа (важно в случае рождения детей с умственной отсталостью, бесплодии, наличия в анамнезе выкидышей, замерших беременностей, перед ЭКО и ИКСИ);

- фенилкетонурия – мутация гена РАМ;

- муковисцидоз – мутация гена CFTR;

- нейросенсорная несиндромальная тугоухость;

- адреногенитальный синдром – ген CYP21OHB;

- ген протромбина;

- ген коагуляционного фактора (важно при наличии невынашивания);

- антитела классов IgM и IgG к фосфолипидам, к фосфатидилсерину, к кардиолипину;

- волчаночный антикогулянт;

- гомоцистеин;

- антимюллеров гормон;

- ингибин;

- плацентарный лактоген;

- ассоциированный с беременностью протеин плазмы-А;

Следующие анализы важны при мужском факторе бесплодия:

- генетический маркер мужского бесплодия;

- ген адрогенового рецептора;

-MAR-тест.

У моих пациентов всегда есть четкое понимание того, насколько необходимо то или иное обследование. Предгравидарная подготовка – у каждой пары своя! Выполняя назначение врача, пациенту важно понимать, зачем ему нужен данный анализ, что нового он узнает о себе, выполнив предписание врача. Я считаю, что подготовка к беременности весьма индивидуальна и нет особой нужды в пакетах и комплексах обследований. Наблюдая за своими пациентками в течении не один десяток лет я вижу, как четкое понимание процесса обследования способствует благоприятному протеканию беременности и родам.

В начало

Ниже представлен краткий обзор TORCН-инфекций.

В группу TORCH-инфекций входит токсоплазмоз и три вирусных инфекции:

• Простой герпес (gerpes simplex).
• Цитомегалия (cytomegalia).
• Краснуха (rubella).

Вирусная инфекция играет важную роль в патологии беременных, плода и новорожденных.

Краснуха занимает ведущее место по риску развития внутриутробных инфекций при заражении беременных в первом триместре. В связи с этим лабораторный диагноз краснушной инфекции в первые 12 недель беременности является абсолютным показанием для обязательного прерывания беременности.

Цитомегаловирусная инфекция занимает первое место по абсолютному количеству случаев внутриутробных инфекций. Внутриутробная цитомегалия протекает у новорожденных бессимптомно в 80-90% случаев, и лишь у 10-20% детей регистрируются клинические формы инфекции и врожденные аномалии (в виде ранних и поздних проявлений).

Урогенитальный герпес характеризуется высоким риском заражения плода во время родов при появлении ВПГ-2 в родовых путях матери при первичном герпесе, первом эпизоде герпеса или рецидиве герпеса перед родами.

Трансплацентарная передача вируса регистрируется редко и возможна, как правило, при первичной инфекции у беременных.

Исследования на инфекции, вызванные «парэнт»-вирусами, является не альтернативным группе TORCH-инфекций, а дополнительным, и проводятся по эпидпоказаниям и данным клинического обследования женщин.

«Парэнт»-вирусы – это группа папилломавирусов, аренавирусы, парвовирус, энтеровирусы.

В начало

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Урогенитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно и впервые может проявляться в виде патологии:

• беременности (многоводия, угрозы прерывания беременности, невынашивания)
• плода (внутриутробной инфекции без летального исхода или с летальным исходом, спонтанного аборта, мертворожденности)
• новорожденного (врожденного герпеса, недоношенности, низкого веса при беременности)

Пути инфицирования плода при урогенитальном герпесе:

• интранатальный (во время родов)
• трансплацентарный
• восходящим путем (из инфицированной шейки матки в полость беременной матки)

Инфицирование плода при урогенитальном герпесе происходит, главным образом, во время родов вирусом, присутствующим в родовом канале. Абсолютное большинство детей (70%) инфицируется ВПГ-2 от матерей без проявления генитального герпеса в анамнезе во время родов. Риск инфицирования плода возрастает при преждевременных родах, длительных затяжных родах, при преждевременном разрыве плодных оболочек и длительном безводном периоде (более 6-ти часов), применении щипцов.

Профилактика неонатального  герпеса.

• до зачатия проводится тестирование женщин на наличие урогенитальной герпетической инфекции и лечение женщин с активной (клинической или бессимптомной) вирусной инфекцией
• тестирование мужей неинфицированных женщин и лечение мужей при выявлении у них активной (клинической или бессимптомной) вирусной инфекции
• периодическое обследование (мониторинг) беременных с целью выявления возможной реактивации латентной инфекции у серопозитивных женщин или развития первичной инфекции у серонегативных женщин.

Лечение беременных с активной герпетической инфекцией.

Антенатальная диагностика.

• исследование пуповинной крови, полученной при кордоцентезе (позже 20-й недели беременности) на М-антитела, геномный ДНК вирусы, ВПГ-2
• околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (на наличие вирусной ДНК, ВПГ-2)
• ультразвуковое исследование плода, плаценты.

Вопрос о разрешении родов кесаревым сечением должен быть рассмотрен:

• при первичном генитальном герпесе за 1 месяц до родов.
• при первом эпизоде генитального герпеса – за 2 недели,
• при рецидиве генитального герпеса – за 7-10 дней до родов.
• при вагинальных родах – санация родовых путей.

В начало

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Роль цитомегаловирусной инфекции в перинатологии определяется:

• Высоким уровнем инфицирования женщин детородного возраста, пожизненной персистенции вируса и высокой вероятностью его реактивации в период беременности.
• Риском развития ЦМВИ в период беременности.
• Высокой проникающей способностью вируса через плаценту.
• Пантропностью вируса – способностью вируса вызывать полиорганные поражения.

В виду широкого глобального распространения цитомегаловирусную инфекцию называют инфекцией современной цивилизации. Цитомегаловирусную инфекцию выявляют у различных социально-экономических групп населения в 50-98%, доноров крови (в Москве) в 90-95%, женщин детородного возраста в 70-90%, женщин с отягощенным акушерским анамнезом в 21-66% (активная форма ЦМВИ).

Источник инфекции – человек с первичной инфекцией либо на стадии реактивной латентной ЦМВИ.

Пути заражения:

Вирус обнаруживается практически во всех  биологических жидкостях – в слюне, моче, отделяемом из шейки матки, уретры, влагалища, сперме, секрете простаты, крови, ликворе (при поражении центральной нервной системы), в грудном молоке, лаважах, слизи  из прямой кишки.

ЦМВИ передается при сексуальных и бытовых контактах, воздушно-капельным и гемотрансфузионным путями, при кормлении грудью (через женское молоко), внутривенном введении наркотиков, пересадке органов и тканей, через инфицированную сперму.

Входные ворота инфекции – слизистые ротоглотки, дыхательных путей, гениталий, прямой кишки, поврежденной кожи.

Инкубационный период при ЦМВИ составляет 3-6 недель.

Процесс размножения ЦМВ медленно нарастает, продолжительность активной стадии первичной инфекции составляет от 2-х до 8-ми месяцев.

По мере развития иммунного ответа размножение вируса прекращается. Инфекция переходит из активной стадии в неактивную.

ЦМВ не размножается на латентной стадии инфекции.

ЦМВИ занимает второе место после ВИЧ-инфекции по степени выраженности сопутствующего иммунодефицита.

Внутриутробная ЦМВИ может сопровождаться развитием феномена иммунологической толерантности – иммунная система плода не воспринимает вирусный антиген как чужеродный и противовирусные антитела не синтезируются.

ЦМВИ – оппортунистическая инфекция.

Приобретенная ЦМВИ в абсолютном большинстве случаев протекает бессимптомно.

Клиническая манифестация выявляется у иммунокомпрометированных лиц:

• у детей первых 3-5-ти лет жизни
• у детей с врожденным иммунодефицитом
• у беременных на фоне физиологического иммунодефицита (чаще во 2-м и 3-м триместре)
• у лиц с вторичными иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов).

Возможные пути инфицирования плода:

• трансплацентарный (через материнскую кровь на стадии вирусемии у беременных)
• восходящий – ЦМВ проникает из инфицированной шейки матки в полость беременной матки при длительном безводном периоде – более 6-ти часов
• во время родов – вирусом, присутствующем в родовом канале

Решающее значение  в развитии перинатальной патологии плода имеет трансплацентарная передача вируса.

Риск внутриутробного инфицирования плода при первичной инфекции 30-50%, при реактивации латентной инфекции – 1-2%.

Ранние проявления ЦМВИ у детей:

• гидроцефалия, микроцефалия, расширение (асимметрия) желудочков головного мозга, менингоэнцефалит, атрофия зрительного нерва, глухота, грыжи спинного мозга и т.п.
• интерстициальная пневмония, гепатит, нефрит, миокардит, панкреатит, цирроз печени, желтуха, атрофия желчных путей, мочеточников, паховая грыжа, трехкамерное сердце, сыпь, недоношенность, недоразвитость, диабет, синдром ДЦП, ДВС и синдром внезапной смерти.

Летальный исход при ранних проявлениях ЦМВИ обычно наступает в течение первого года жизни ребенка.

Поздний синдром связан с нейросенсорными нарушениями слуха (в 25% случаев), зрения (8-15%), задержкой психического развития, замедленным развитием двигательных реакций.

Полиорганные поражения плода (новорожденного) чаще регистрируют при первичной ЦМВИ у беременных, чем при реактивации инфекции.

Лабораторная диагностика имеет решающее значение в выборе тактики ведения и лечения больных ЦМВИ.

Исследуется кровь, ликвор, отделяемое шейки матки, уретры, влагалища, слюна, сперма, грудное молоко и многое другое.

Антенатальная диагностика внутриутробной инфекции базируется на:

• обнаружение ЦМВИ в амниотической жидкости
• выявление противовирусных М-антител, ЦМВ, геномной ДНК, вирусного антигена в пуповинной крови, полученной при кордоцентезе на сроках беременности после 16-ти недель

Медикаментозная терапия включает применение:

• этиотропных противовирусных препаратов
• специфических иммуноглобулинов, содержащих антитела к цитомегаловирусу
• интерферонов
• индукторов эндогенного интерферона
• иммуномодуляторов

Лечение должно быть комбинированным, длительным, этапным, с учетом индивидуальных нарушений иммунного статуса.

Профилактика врожденной инфекции:

• тестирование женщин до зачатия и в период беременности с целью выявления ЦМВИ и определение ее формы
• лечение женщин с активной ЦМВИ до зачатия и в период беременности
• прерывание беременности только при комплексном учете данных тяжелого клинического течения ЦМВИ, УЗИ плода и плаценты
• исключение инфицирования серонегативных беременных при бытовых контактах, переливания крови от доноров, серопозитивных по J-антителам к ЦМВ

В начало

Краснуха

Вирус краснухи характеризуется двумя уникальными особенностями:

• высокой проникающей способностью через плаценту
• выраженным тератогенным эффектом

Инфицирование беременных женщин вирусом краснухи происходит воздушно-капельным путем.

Риск заражения беременных такой же, как и небеременных женщин. Беременные болеют не чаще, чем небеременные женщины.

Краснуха – антропонозная инфекция, заражение происходит только от инфицированного  человека.

Источники инфекции:

• дети
  • с приобретенной инфекцией в течение 4-х недель (одной недели до появления сыпи и до 3-х недель после исчезновения сыпи)
  • с врожденной краснушной манифестной инфекцией в течение до 12-18-ти месяцев
  • с врожденной субклинической инфекцией в течение до 12-ти месяцев
• взрослые
  • с приобретенной манифестной или субклинической инфекцией в течение до 4-х недель

Механизм заражения плода

• трансплацентарным путем в период вирусемии у беременной в течение 7-ми дней до появления сыпи и в период высыпаний
• беременной
• воздушно-капельным путем

Инкубационный период приобретенной постнатальной инфекции- 14 –21 день.

Методы лабораторной диагностики.

Вирусологический метод

• выделение вируса в чувствительных клеточных структурах

Молекулярно-биологический метод

• определение РНК вируса в ПЦР

Серологические методы:

• выявление М-антител при первичной инфекции в течение 1-2 месяцев
• выявление низкоавидных J- антител до 25-го дня при первичной инфекции (отсутствуют при реинфекции)

Клиника врожденной краснухи.

Ежегодно в России регистрируют до 1 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи.

Частота синдрома врожденной краснухи возросла более чем в 2 раза за последние 20 лет.

Внутриутробная краснушная инфекция сопровождается вирусемией, протекает как генерализованный системный процесс с полиорганными поражениями. Регистрируют также поражения центральной нервной системы (гидроцефалию, микроцефалию, повышение внутричерепного давления, нарушение функций конечностей, органов брюшной полости, поражение органов мочеточников, пищеварительной, костной и других систем). Сочетанные аномалии регистрируют в 66% случаев. При тяжелом течении внутриутробной инфекции, несовместимой с жизнью плода, регистрируют спонтанные аборты (10-40%), мертворождаемость (20%). Летальный исход новорожденных достигает 10-25%.

Лечение.

Средств лечения беременных с краснушной инфекцией, предупреждающих внутриутробное инфицирование плода, не существует. Введение иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу, купирует симптомы у беременных, но не предупреждает внутриутробное инфицирование плода.

Профилактика.

Единственной мерой предупреждения развития краснухи у женщин детородного возраста является их вакцинация до зачатия. Подлежат вакцинации:

• серонегативные женщины
• серопозитивные женщины с титром противовирусных антител менее 15МЕ/мл

Иммунитет после перенесенной естественной инфекции в ряде случаев не является пожизненным.

Постпрививочный иммунитет не обеспечивает пожизненную защиту всех вакцинированных. У части привитых при снижении титра противовирусных антител ниже 15МЕ/мл возможно развитие инфекции. Частота развития краснушной инфекции у женщин, ранее привитых против краснухи, составляет 14-18%.

Меры профилактики синдрома врожденной краснухи.

• прерывание беременности в первом триместре при лабораторном подтвержденном диагнозе
• тестирование женщин, готовящихся к материнству, на наличие антител в крови к вирусу краснухи и определение их концентрации
• вакцинация серонегативных, а также серопозитивных женщин с концентрацией антител ниже защитного уровня (менее 15МЕ/мл)
• обязательное исключение зачатия в течение 3-х месяцев после введения вакцины. При случайном введение вакцины беременным женщинам прерывание беременности не рекомендуется

В начало

Вы можете проконсультироваться по тел.: (495) 784 90 71
+7 916 036 56 58
+7 903 745 90 85